Strategie und Transformation
Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz: Gelingt es der Politik, den Strukturwandel zu gestalten?
Die Krankenhausreform steht unverändert von vielen Seiten in der Kritik. Nun hat mit der ersten Lesung im Bundestag und der Verabschiedung einer Stellungnahme des Bundesrats das Gesetzgebungsverfahren begonnen. Im Bundestag wurde erneut deutlich, dass die Koalitionsparteien das Vorhaben unbedingt umsetzen möchten, dass es aber ohne Mitwirkung der Länder nicht geht. Festzuhalten bleibt an dieser Stelle, dass das Reformvorhaben wesentliche Herausforderungen der Versorgungslandschaft adressiert: Für die derzeitigen Krankenhausstrukturen stehen längst nicht mehr ausreichende personelle und finanzielle Ressourcen zur Verfügung. Das ambulante Potenzial vieler der derzeit stationär erbrachten Leistungen wird zudem nicht ausreichend genutzt. Eine Konsolidierung des Marktes ist insgesamt notwendig. Ohne jedoch ein klares Zielbild für die künftige Versorgungslandschaft zu zeichnen, besteht die große Gefahr, dass erneut die zusätzlichen Mittel aus dem Transformationsfonds nicht an den richtigen Stellen ankommen. Auch wenn die Krankenhausreform viele wichtige Themen adressiert, muss verstärkt darauf geachtet werden, dass sich die Akteure der Branche auf ihre eigentlichen Aufgaben konzentrieren können und die Verantwortlichen in der Kommunalpolitik nicht weiter zerrieben werden.
Die Politik hat den Strukturwandel angestoßen. Wenn es ihr gelingt, ihn zu gestalten, kann es Licht am Ende des Tunnels geben. Wir weisen auch auf den nachfolgenden Beitrag hin, der beschreibt, wie den Herausforderungen proaktiv begegnet werden kann.
Die vom Gesundheitsministerium benannten Hauptziele des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) und des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG) sind die Verbesserung der Behandlungsqualität, die Entbürokratisierung und die Sicherstellung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung.
Während der Bundestag nun die Beratungen im Gesundheitsausschuss aufgenommen hat, brachte sich der Bundesrat mit ausführlichen Stellungnahmen zu beiden Vorhaben ein. Er fordert darin unter anderem die stringente und nachhaltige Förderung einer flächendeckenden Primärversorgung – vor allem auch durch eine Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung − sowie der Kinder- und Jugendmedizin. Zudem schlägt er eine am tatsächlichen Honorarbedarf orientierte hausärztliche Vergütung vor und begrüßt die Entbudgetierung. Er will die Beteiligungsrechte der Länder in den Landesausschüssen stärken und setzt sich für ein Stimmrecht der Pflegeberufe sowie für Vetorechte der Ländervertretung wie auch der Patientenvertretungen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein. Er fordert ferner, den Kassenärztlichen Vereinigungen Rechte zur Versorgungssteuerung an die Hand zu geben.
Ein zentrales Element der Reform ist die Umstrukturierung der Krankenhausfinanzierung durch unter anderem die Einführung von Vorhaltepauschalen im KHVVG. Diese sollen sicherstellen, dass bedarfsnotwendige Krankenhäuser unabhängig von der Anzahl der durchgeführten Behandlungen eine finanzielle Grundsicherung erhalten. Dies soll den ökonomischen Druck auf die Krankenhäuser mindern und die Qualität der Versorgung in den Vordergrund stellen. Die Finanzierung der stationären Versorgung wird grundlegend verändert. Es sollen Leistungsgruppen eingeführt werden, für die bundesweit einheitliche Qualitätsanforderungen gelten. Die Landeskrankenhausbehörden werden dafür zuständig sein, Krankenhäusern diese Leistungsgruppen zuzuweisen. Darüber hinaus werden zusätzliche Mittel zur gesonderten Förderung spezieller Bereiche wie Schlaganfallbehandlungseinheiten, Traumatologie, Pädiatrie, Geburtshilfe, Intensivmedizin und Notfallversorgung bereitgestellt.
Die weiterhin nicht refinanzierten Kostensteigerungen der Jahre 2022 und 2023 führen in den Krankenhäusern zu hohen Defiziten. Der Bund wird seiner Verantwortung für eine auskömmliche Refinanzierung der Betriebskosten nicht gerecht. Auch die Länder werden weiterhin nicht final in die Pflicht genommen, die ihnen gesetzlich obliegende Finanzierung der Investitionskosten auch tatsächlich zu leisten. Ohne umfassenden Inflationsausgleich für die Jahre 2022 und 2023 und vollständige Refinanzierung der Personalkostensteigerungen sind die im Regierungsentwurf vorgesehenen Maßnahmen unzureichend, da sie nur zukünftige Kostensteigerungen erfassen und die entstandene Lücke zwischen Kosten und Erlösen aus den letzten Jahren bestehen bleibt. Damit startet die Reform bei allen positiven Ansätzen auf einer Basis, die keine ausreichende Finanzierung der Krankenhäuser gewährleistet.
Die Vergütung basiert immer noch auf dem nachhaltig unzureichenden Finanzierungsvolumen und verteilt nur bestehende Mittel um, die nicht die Kostenstrukturen abbilden. Zuerst sollten daher die wesentlichen Strukturkosten in den Jahren 2025 und 2026 über bereits etablierte Finanzierungsinstrumente (Sicherstellungszuschlag, Notfallstufenzuschlag, Zentrumszuschlag) ausgeglichen werden. Die Vorhaltevergütung sollte überdies – wie vom Bundesrat gefordert – an den tatsächlichen wirtschaftlichen Bedarfen orientiert sein; um diese zu ermitteln, sollte eine Erprobungsphase vorgeschaltet werden. Das Potenzial sektorenübergreifender Versorgungseinrichtungen wird mit den geplanten Maßnahmen zwar verstärkt adressiert, aber noch nicht ausgeschöpft. Wie vom Bundesrat gefordert sind der tatsächliche Aufwand und die Strukturkosten dieser Krankenhäuser zur integrierten Versorgung (sogenannte „regionale Gesundheitszentren“) abzubilden. Den Verantwortlichen vor Ort sollten Instrumente zur Verfügung gestellt werden, mit denen sie individuelle Lösungen zur Gewährleistung einer wohnortnahen sektorenübergreifenden Versorgung entwickeln können.
Der Bundesrat äußert sich zum Thema Versorgungssicherheit und fordert unter anderem eine Flexibilisierung der Qualitätskriterien und der daraus resultierenden Abrechnungsverbote, um versorgungswichtige Leistungsgruppen halten zu können; Gleiches fordert der Bundesrat für versorgungswichtige Krankenhausstandorte insgesamt. Er wendet sich damit dagegen, dass die Mindestvorhaltezahlen entgegen den im Eckpunktepapier einvernehmlich festgehaltenen Maßnahmen im jetzigen Entwurf eingeführt wurden. Mit den Regelungen zu den Mindestvorhaltezahlen werde durch deren fehlende Flexibilität und die finalen Rechtsfolgen erheblich in die Planungshoheit der Länder eingegriffen. Der Bundesrat fordert zudem, in die geplante Evaluation der Wirkungen des KHVVG unbedingt auch die Aspekte der flächendeckenden Versorgung, der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser, des Verwaltungsaufwands sowie der auskömmlichen Höhe der Vorhaltefinanzierung einzubeziehen.
Als zentrales Finanzierungselement für einen wirksamen und nachhaltigen Strukturwandel sollte der Transformationsfonds nachhaltig, auskömmlich und unter Beteiligung aller zur Krankenhausfinanzierung Verpflichteten ausgestattet werden. Eine Finanzierung dieser gesamtgesellschaftlichen Aufgabe bundesseitig ausschließlich aus Mitteln der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) anstelle von Steuermitteln ist ordnungspolitisch fragwürdig und wird vermutlich seitens der GKV beklagt.
Der Bundesrat kritisiert im Übrigen scharf den Bürokratieaufbau, der vor allem in den nicht zusammengeführten unterschiedlichen Prüfungen des Medizinischen Dienstes (MD) zu sehen sei, die jeweils mit erheblichem Aufwand verbunden sind. Hierfür seien ferner die Fristen zu kurz, der Verwaltungsaufwand aufseiten der Krankenhäuser werde verkannt.
Dem Bundesrat ist im Hinblick auf seine Kritik hinsichtlich der weiteren Zunahme der Bürokratisierung beizupflichten.
Die im Regierungsentwurf vorgesehene Weiterentwicklung der MD-Prüfungen bleibt zum Beispiel deutlich hinter den Erwartungen der Krankenhäuser zurück. Eine umfassende Entschlackung des derzeitigen Prüfungs- und Kontrollregimes ist aus ihrer Sicht unbedingt erforderlich.
Zur Deregulierung und Entbürokratisierung hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft dem Bundesministerium für Gesundheit inzwischen auf dessen Bitten 74 konkrete Vorschläge übermittelt. Es steht zu hoffen, dass im Rahmen der weiteren Krankenhausreform diese und andere bekannte Vorschläge zumindest teilweise noch Eingang in die Regularien finden.
Insgesamt bemängeln alle Kritiker, dass die Reform die Erwartungen nicht erfüllen könne. Es wird befürchtet, dass die Versorgung teurer wird, weil die Reform zu Mehrausgaben in Milliardenhöhe führen könnte. Zudem gibt es Bedenken hinsichtlich der Verfassungsmäßigkeit bestimmter Regelungen wie der Finanzierung des Transformationsfonds durch Beiträge der GKV und der Verlagerung wichtiger Teile der Krankenhausplanung auf den Bund. Tatsächlich sind die verfassungsrechtlichen Bedenken gegenüber der Krankenhausreform nicht ausgeräumt. Es besteht die Möglichkeit, dass durch Verfassungsklagen von Bundesländern das gesamte Vorhaben auf den Prüfstand gestellt wird und letztlich scheitert. Durch den Kunstgriff, lediglich Qualitäts- und Vergütungsregeln bundesgesetzlich festzuschreiben und die Ausgestaltung den Ländern bzw. der gemeinsamen Selbstverwaltung zu übertragen, soll die grundsätzlich bestehende Zustimmungspflicht des Bundesrats umgangen werden. Die Krankenhausplanung der Länder steckt zudem nach dem Entwurf in einem engen Korsett von Strukturvorgaben des Bundes; so berühren beispielsweise die Struktur- und Prozessvorgaben und Mindestvorhaltezahlen unmittelbar die Landeszielplanung. Nicht zuletzt wird nach dem Entwurf die duale Krankenhausfinanzierung aufgegeben und werden die Krankenhäuser selbst in die Investitionskostenförderung einbezogen. Dies berührt unmittelbar die Verfassung (Art. 104a GG).
Im Vergleich zum Referentenentwurf blieben die in den Bundestag eingebrachten Regierungsentwürfe ohne wesentliche Änderungen. Aus Sicht der Krankenhäuser sind die Verbesserungen zur Erfüllung der Qualitätskriterien in Kooperationen und Verbünden sowie die gesetzliche Entfristung des Fünf-Tage-Krankenhausrechnungsziels positiv zu bewerten. Aus Sicht der ambulanten Versorgung ist zu begrüßen, dass die immer wieder angekündigte und diskutierte Regulierung investorengeführter Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) bislang nicht eingeführt wurde, der Bundesrat bedauert das ausdrücklich.
Als erste Phase wäre unseres Erachtens eine bundesweite Umsetzung der Krankenhausplanung nach dem Vorbild Nordrhein-Westfalens (NRW) bis Ende des Jahres 2026 ausreichend. Nach einer ersten Evaluation der bis dahin erreichten Planungsziele wären mögliche weitere Schritte zwischen dem Bund und den Ländern abzustimmen. Der Regierungsentwurf plant stattdessen eine kurzfristige Einführung von fünf zusätzlichen Leistungsgruppen, die Ergänzung der in NRW etablierten Leistungsgruppensystematik (inkl. Qualitätskriterien) um neue Mindestvorhaltezahlen und erhöhte Vorgaben für die Vorhaltung von Fachärzten. Damit nutzt der Gesetzesentwurf nicht die Erfahrungen aus NRW, sondern schafft Regelungen, die mit der NRW-Leistungsgruppensystematik nicht zu vereinbaren sind. Die Chance auf eine Entwicklung des Modells aus NRW wird vertan. Mögliche Auswirkungen auf die Versorgungslandschaft sind bisher nicht abzuschätzen.
Der Bundesminister wies im Bundesrat darauf hin, dass seines Erachtens die Zusammenarbeit mit den Ländern besser sei als öffentlich dargestellt. Er schlug vor, auf einem regelmäßig stattfindenden Jour fixe mit den Ländern Missverständnisse auszuräumen. Viele rührten auch daher, dass auch die Bundestagsfraktionen einzubeziehen seien. Ob mit diesem Vorschlag das parlamentarische Verfahren zu einem Erfolg geführt werden kann, bleibt abzuwarten.
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Verbundmodell für die Kliniktransformation in Ingolstadt und Umgebung
Die Bevölkerung in Deutschland altert, der Versorgungsbedarf steigt und den vielen Krankenhäusern hierzulande steht immer weniger medizinisches Personal zur Verfügung. Wie können Kliniken die zunehmend knappen personellen und finanziellen Ressourcen so einsetzen, dass sie die Bürgerinnen und Bürger auch künftig in angemessener Entfernung vom Wohnort versorgen können?
Dazu sehen Reformpläne von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach unter anderem vor, Leistungsgruppen einzuführen, die fachlich verwandte medizinische Leistungen bündeln. Um sie erbringen zu dürfen, müssen Kliniken bestimmte Qualitätskriterien erfüllen – insbesondere müssen sie über die erforderlichen Fachärzte sowie entsprechende pflegerische und apparative Ausstattungen verfügen. Dies wird zu Leistungsverlagerungen führen und die Anzahl der Krankenhäuser reduzieren.
Allerdings wird sich die Transformation, wenn sie gelingt, positiv auf die medizinische Qualität, die Fachkräfteverfügbarkeit und die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems auswirken. PwC begleitet die Branchenakteure interdisziplinär und kompetent auf diesem anspruchsvollen Weg.
Ein Transformationsbeispiel: In und um das oberbayerische Ingolstadt leben mehr als 500.000 Menschen. In der Region stehen ihnen derzeit sechs Kliniken zur Verfügung: in Ingolstadt, Eichstätt, Kösching, Pfaffenhofen, Mainburg und Schrobenhausen. Deren kommunale Träger möchten künftig gemeinsam für die bestmögliche Versorgung der Einwohner eintreten.
Qualität sichern und wirtschaftliche Situation verbessern
Im Auftrag der Kliniken hat PwC ein „Hub and Spoke (Nabe und Speichen)“-Modell entwickelt, damit sie den wachsenden Struktur- und Qualitätsanforderungen gerecht werden. Denn bliebe alles wie bisher, könnten die Kliniken viele Leistungen künftig nicht mehr erbringen. Das Modell soll außerdem die schwierige wirtschaftliche Situation der Kooperationspartner verbessern.
Das Klinikum Ingolstadt erhält als zentraler Hub eine koordinierende Funktion und damit besondere Verantwortung: Es definiert den höchstmöglichen Versorgungsgrad in der Region und behandelt verstärkt komplexe Fälle. Eichstätt, Pfaffenhofen und Schrobenhausen behandeln als Krankenhäuser der Grundversorgung die einfacheren Fälle in ihrem engeren Umkreis und bilden verbundweite Schwerpunkte aus.
Die Kliniken in Kösching und Mainburg sollen zu erweiterten regionalen Gesundheitszentren werden. Kurzstationäre Aufenthalte und ambulante Operationen werden dort weiter möglich sein; gesichert bleibt auch die Notfallversorgung in der gesamten Region.
Das Projekt bietet gleich mehrere Vorteile
Das Projekt zeigt, wie eine landkreis- und trägerübergreifende Zusammenarbeit funktionieren kann: Sie stellt die künftige Versorgung der Patientinnen und Patienten sicher, stärkt den Klinikverbund am Arbeitsmarkt, berücksichtigt den medizinischen und technischen Fortschritt und verbessert die finanzielle Situation der Krankenhäuser.
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KI in der Gesundheitsversorgung: praktische Implementierung und zukunftsweisende Projekte
Die rasante Entwicklung der künstlichen Intelligenz (KI) revolutioniert die Gesundheitsversorgung und bietet zahlreiche Anwendungen, die organisatorische Prozesse verbessern und das medizinische Personal entlasten können.
Auf dem Healthcare Hackathon des Uniklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) und von PwC, der vom 29. bis 31. Mai 2024 in Berlin stattgefunden hat, wurden KI-Anwendungen präsentiert. Dazu gehörten nicht nur KI-unterstützte Chatbots. Ganz praktisch wurde gezeigt, wie KI Notaufnahmen entlasten kann oder Algorithmen zur Risikoprädiktion aktuell bereits auf Intensivstationen verwendet werden.
Zusammen mit über 15 Uniklinika konnte eindrucksvoll gezeigt werden, wie zukunftsweisende KI-Technologien in der Gesundheitsversorgung eingesetzt werden können. Vorgestellt wurden nicht nur theoretische Konzepte, sondern auch praktische und bereits in Nutzung befindliche Anwendungen.
Der Fokus lag auf der Implementierung von KI-Lösungen, die bereits heute technisch möglich sind und im klinischen Betrieb eingesetzt werden können.
Christian Elsner und Jörg Asma, Partner für den Bereich Cyber und digitale Lösungen für Gesundheitsversorger betonen auf der Veranstaltung, dass KI-basierte Anwendungen einen schnellen Mehrwert bieten können, wenn sie richtig auf die organisatorischen Prozesse abgestimmt sind.
Beispielsweise können intelligente Dienstplanungssysteme, die Qualifikationsanforderungen und rechtliche Vorgaben berücksichtigen, verbesserte Dienstpläne erstellen. Ebenso kann die Belegung und Taktung von Operationssälen durch KI optimiert werden, was zu einer besseren Ressourcenverwaltung führt. Im praktischen Einsatz in einem Projekt des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein zeigen außerdem sprachbasierte Telefonbots bei der Koordination von Sprechstunden und internen Prozessen schon Wirkung.
Ein weiteres Beispiel, ist die KI-gestützte sprachbasierte Dokumentation, die momentan an vielen Stellen in erster Erprobung ist und medizinische Fachkräfte entlasten kann. Diese Systeme können Befunde, OP-Berichte oder Arztbriefe automatisiert erstellen, was zu einer erheblichen Zeitersparnis führt. Voraussetzung für den erfolgreichen Einsatz dieser Technologien sind jedoch durchgängige und standardisierte Datenstrukturen sowie Datenflüsse.
PwC möchte die Best Practices einer großen Zahl von Krankenhäusern zugänglich machen, da Technologie nur im Netzwerk den besten Nutzen stiften kann. So fand kurz nach dem Hackathon auch ein praktisches Implementierungsevent am 11. Juli 2024 in den Räumlichkeiten von Google Hamburg statt. Renommierte Experten wie Prof. Dr. Dr. h. c. mult. Jens Scholz (CEO UKSH), Dr. med. Christian Elsner (Partner PwC) und Fabian Kienle (Google Deutschland Public Sector PSM) diskutierten hier die aktuellen Entwicklungen und praktischen Anwendungen von KI in der Gesundheitsversorgung. Auf dem Event wurden unter anderem die praktische Implementierung von Sprachmodellen, KI-basierte Telefonsysteme zur Mitarbeiterentlastung und innovative Technologien für die Notaufnahme vorgestellt. Auch die Station 2030 der Charité, die zukünftige Abläufe und Technologien testet, wurde präsentiert. Diese Veranstaltung bot nicht nur Vorträge, sondern auch die Möglichkeit, Minihacks selbst auszuprobieren und die Technologien der Zukunft hautnah zu erleben.
Die praktischen Anwendungen von KI in der Gesundheitsversorgung sind vielfältig und bieten bereits heute erhebliche Mehrwerte. Veranstaltungen wie die Healthcare Hackathons in Berlin und Hamburg wollen dabei helfen, diese Technologien in die Praxis zu überführen und ihre Vorteile zu demonstrieren. Die zukünftige Entwicklung wird davon abhängen, wie schnell und effizient diese Technologien in den klinischen Alltag integriert werden können. Die Zusammenarbeit von Wissenschaft, Wirtschaft und Gesundheitswesen wird dabei entscheidend sein.
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Jörg Asma. Tel.: +49 221 2084-103, joerg.asma@pwc.com
Dr. med. Christian Elsner, Tel.: +49 151 24507 844, christian.elsner@pwc.com
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